SUMMARY
Differences in available resources for dementia patients in the different Health Areas in Madrid (Spain).
Objectives: To find out the health-care resources managed by primary care physicians (family physicians) in the followup treatment of their elderly patients with dementia and their carers in the different Health Areas in Madrid (Spain).
Materials and methods: We elaborated a 7-item open-answer questionnaire incluiding items such as: The existance of clinical practice guidelines or clinical protocols; training courses for the treatment and diagnosis of dementia; education; specialized support programs; home-care community support services and the existance of community-based health education activities.
The questionnaires were sent by mail lo the different Health Areas in the province of Madrid (Spain) during the months of August and September of 2003. A phone call was malle when an initial answer was not received.
Results: The response rate lo the questionnaires was 100%. There are no clinical practice guides or protocols for dementia in any of the Health Areas; only 45% of them have a specialized unit for dementia patients; 63% of them have a geriatric unit and 54% have a specialized unit for home-care support services (ESAD). Only 18% of the psyquiatric units collaborated with primary care physicians. In 72% of the Health Areas, training courses were offered and in all of them community health education activities dementia-related were taking place.
Conclusions: We emphasize the absence of clinical practice guidelines and derivation protocols. Also we noted a heterogeneous distribution of health services for the diagnosis, treatment and home care of dementias. We prove that the Primary care takes an interest in the education of their professionals and the activities of health education for caregivers.
Actual Neurol neurocienc envejec 2003;1(5): 282-286.
Key words: dementia; primary care; health care; health resources; health education; health care areas.
INTRODUCCIÓN
Las demencias constituyen el tercer problema de salud de los mayores, tras las enfermedades cardiovasculares y el cáncer. El 60% de estos pacientes con demencia son atendidos en atención primaria, y el 40% restante es enviado a atención especializada, retornando gran parte de ellos de nuevo a atención primaria(1). Según el Plan de atención a los enfermos de Alzheimer y otras demencias (PAEAOD)(2)- la Atención Primaria de salud es la base de la asistencia, en la atención y coordinación de estos pacientes y debe estar implicada en el diagnóstico en las fases precoces de la enfermedad, la realización de seguimiento semestral y trimestral según estadio de demencia leve o moderada, el seguimiento domiciliario en demencias severas, la formación y valoración periódica del cuidador, la información de los recursos socio-sanitarios específicos disponibles y la participación en protocolos y en las comisiones sociosanitarias que se creen.
Pero la calidad asistencial de esta atención está influida por numerosos factores: perfil del profesional, tiempo disponible en consulta, formación, disponibilidad de protocolos de actuación, recursos disponibles... Por ello, un programa de atención a pacientes con demencia debería recoger unos criterios mínimos de actuación(3)' entre los que se encuentra la existencia en las áreas sanitarias de protocolos o guías de práctica clínica, de acceso a servicios de apoyo en el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de los pacientes con demencia, (como las Unidades de demencia, o los servicios de Geriatría y Salud Mental), sin olvidar la formación específica en demencias de los profesionales y la educación y apoyo a los cuidadores.
La atención a las demencias en España es heterogénea (4) y tuvo su origen en la descentralización de la Administración central a las Comunidades autónomas de las competencias sanitarias y de protección social. Cada Comunidad ha desarrollado sus programas de actuación según su percepción de la situación y ha dado lugar a diferentes políticas sociosanitarias (5).
El objetivo de este estudio ha sido comprobar si existen diferencias de recursos asistenciales y formativos entre las once áreas sanitarias de la Comunidad de Madrid.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se diseñó un cuestionario de siete preguntas abiertas que incluían todas las variables que se querían evaluar:

• Existencia de protocolos o guías de práctica clínica específicos de atención a las demencias y/o de criterios de derivación de las mismas a Atención especializada.
• Realización de cursos de formación sobre demencia para los profesionales sanitarios en los últimos 5 años, duración de los cursos, profesionales a los que iban dirigidos y perfil de los docentes.
• Existencia de equipos de soporte para la atención domiciliaria, pacientes a los que iba dirigido y zonas abarcadas por dicho servicio.
• Disponibilidad de Servicio de Geriatría y población que podía acceder a dicho servicio.
• Disponibilidad de Unidades o consultas de demencia y especialidad de los profesionales que trabajan en ellas.
• Colaboración de los Equipos de Salud Mental en la atención a las demencias.
• Realización de actividades de educación para la salud para la atención a los pacientes con demencia o a sus cuidadores.

Durante los meses de agosto y septiembre de 2003 se enviaron por correo dichas encuestas a las direcciones médicas de las 11 áreas sanitarias de la Comunidad de Madrid. A las cuatro semanas del envío de dichos cuestionarios se reforzó la petición vía telefónica en dos áreas que no habían contestado.

Respondieron a los cuestionarios las 11 áreas de Madrid encuestadas. Los resultados globales se exponen en la tabla 1.

Tabla 1. Resultados de la encuesta realizada a las 11 gerencias de atención primaria

Áreas Encuesta	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
Protocolos	NO	NO	NO	NO	NO	NO	NO	NO	NO	NO	NO
Cursos	NO	SI	SI	SI	SI	SI	SI	SI	NO	NO	SI
ESAD	SI	SI	NO	SI*	SI**	NO	SI	NO	NO	NO	SI*
Geriatría	SI	NO	NO	SI	SI	NO	SI	SI**	SI	SI	NO
Consultas o Unidades de demencia	SI-1	NO	NO	SI	SI	NO	SI	SI-1	NO	NO	SI
Salud Mental	NO	SI	NO	NO	SI	NO	NO	NO	NO	NO	NO
Educación para la salud	SI	SI	SI	SI	SI	SI	SI	SI	SI	SI	SI

*= No atienden a pacientes con demencia
**=No atienden todo el área
1=Consultas de demencia

En ninguna de las 11 áreas sanitarias de Madrid existen guías de práctica clínica, protocolos específicos de atención a las demencias o criterios de derivación establecidos a Atención especializada. Sí está incluido en todas las áreas el despistaje (mediante test de valoración mental) de deterioro cognitivo en el anciano frágil, al realizar el programa de actividades preventivas del anciano, dentro de la cartera de servicios de los centros de salud con el IMSALUD (6). El área 11 dispone de una guía farmacoterapéutica en la que se incluyen las demencias y el área 2 está elaborando una guía farmacoterapéutica de deterioro cognitivo.
Se han realizado actividades de formación continuada en demencias para los profesionales sanitarios en los últimos 5 años en 8 áreas (72%). El 62% de los cursos estaban dirigidos a médicos y enfermeras. El 25% fueron impartidos por médicos de familia, el 37% por neurólogos o geriatras y un 37% por profesionales de ambos niveles de atención.
En 6 áreas (54%) cuentan con equipos de soporte para la atención domiciliaria, pero sólo atienden frecuentemente demencias 4 de ellas y un área tiene ESAD que atiende demencias pero sólo para zona rural.
Siete áreas (63%) disponen de Servicio de Geriatría. En una de ellas (área 8) el servicio no abarca a todo el área sanitaria (sólo el distrito de Móstoles, sin cubrir el área de Alcorcón).
En 3 áreas (4, 5 y 7) existen Unidades de memoria y otras tres áreas (1, 8 y 11) disponen de consultas de demencia. Es decir, disponen de Unidades de demencia sólo el 27% de las áreas.
Los equipos de Salud Mental colaboran de forma regular en la atención a las demencias sólo en 2 áreas (2 y 5), es decir, el 18% de las áreas.
El 100% de las áreas ha realizado actividades de educación para la salud para la atención a los pacientes con demencia o a sus cuidadores. En 5 de estas áreas (2, 4, 5, 10 y 11) además se ha implantado el programa de educación para familiares con un enfermo afectado por la enfermedad de Alzheimer "ALOIS".

Desde que se inició la reforma de la Atención Primaria tras la publicación del Decreto de Estructuras Básicas de Salud (137/84) el desarrollo de programas de formación (antes prácticamente inexistentes) ha sido constante. La formación continuada de los profesionales de AP se considera actualmente como la base para mantener la competencia profesiona (4, 7, 8). La sensibilización y el creciente interés de los profesionales sobre demencia junto con los esfuerzos de las gerencias de atención primaria por ofrecer dicha formación queda reflejado en el hecho de que en 8 de las 11 áreas de salud de atención primaria se hayan impartido cursos de formación sobre demencia en los últimos 5 años.
Pero si bien queda demostrada la capacidad de la Atención Primaria en formar a sus profesionales, llama la atención que según las Direcciones médicas de AP no existen protocolos específicos de atención a las demencias, cuando en la mayoría de las áreas existen protocolos sobre hipertensión arterial, diabetes, hiperlipemias y demás patologías crónicas prevalentes. La disponibilidad de protocolos o de guías de práctica clínica disminuiría la variabilidad en la práctica clínica. De hecho, algunas comunidades autónomas disponen de guías de práctica clínica como el Servicio Canario de Salud (9).
Si hasta este punto las actuaciones en las distintas áreas han sido similares, observamos una gran desigualdad en los recursos disponibles en las distintas áreas de Madrid. Nos referimos a la disponibilidad de ESAD, Servicios de Geriatría, Unidades de demencia y apoyo de los equipos de Salud Mental.
Las unidades de demencia son un recurso de carácter multidisciplinar e interdisciplinar en el ámbito hospitalario que dan un servicio de carácter ambulatorio y que deben contar con un equipo mínimo básico constituido por especialistas en neurología, neuropsicología, psiquiatría y psicología clínica, enfermería y trabajador social (10). Algunas áreas disponen de consultas específicas de demencia, atendidas por un neurólogo. En la mayoría de las ocasiones el acceso a estas unidades o consultas de demencia no es directo desde atención primaria sino a través de la consulta de neurología. Aunque son pocas las áreas que disponen de estas unidades de memoria o consultas de demencia, hace años no existía ninguna, por lo cual parece positivo que se vaya extendiendo su creación.
En todas las áreas sanitarias de la Comunidad de Madrid, existen Equipos de Salud Mental. Su tarea fundamental es el seguimiento de las enfermedades mentales que, por su complejidad no pueden ser abordadas únicamente en los centros de salud (por ejemplo la esquizofrenia). En la Comunidad de Madrid existe el programa de Psicogeriatría como uno de los programas básicos a desarrollar en cada distrito y área sanitaria. Este programa se ha desarrollado de forma insuficiente y muy desigual entre las diferentes áreas y distritos de Madrid. En el Plan de mayores de la Comunidad de Madrid de 1998 se recomendaba el desarrollo y la implantación definitiva de este programa en los próximos 8 años (11). Las encuestas de las áreas reflejan que las Direcciones médicas consideran que sólo en dos áreas de Madrid los equipos de Salud Mental colaboran en la atención a las demencias.
La asistencia geriátrica en la Comunidad de Madrid no es uniforme. No existe especialidad de Geriatría en todos los hospitales, (actualmente sólo 43 de los 790 hospitales españoles la tiene) (12). Los servicios de Geriatría están integrados en los hospitales generales y disponen de distintos niveles de asistencia (Consulta de valoración geriátrica, Unidades de hospitalización de agudos, de media y larga estancia y de psicogeriatría, Hospital de día y Unidad de Atención geriátrica a domicilio) (13).
La organización de la atención domiciliaria ha tenido un desarrollo muy heterogéneo en las diferentes áreas sanitarias. En 1998 se implantaron los Equipos de Soporte de Atención Domiciliaria (ESAD) (14) en tres áreas de Madrid (área 1, área 2 y área 4). Actualmente además actúan en las áreas 5, 7 y 11. Las funciones fundamentales del ESAD son el apoyo en la labor asistencial y la coordinación entre niveles asistenciales, siendo el profesional de AP el que solicita la intervención del ESAD desde un apoyo puntual hasta un seguimiento exclusivo del paciente por el ESAD. Los pacientes atendidos fundamentalmente han sido oncológicos terminales, como refleja la auditoría realizada en 1998 a los equipos de ESAD de 3 áreas de Madrid que incluían 72 equipos de AP, pero también pueden atender a pacientes crónicos con patología muy evolucionada y a inmovilizados con problemas de manejo en el domicilio (15). Estas unidades permiten el tratamiento en domicilio de muchos enfermos que, de otra forma, precisaran ingresos domiciliarios, a la vez que ayudan a agilizar de forma más eficaz los trámites burocráticos necesarios para los ingresos en hospitales o residencias, la derivación a consultas externas con menos tiempo de espera, etc. Suponen por lo tanto un apoyo que descarga a los EAP, pero manteniendo siempre el contacto con ellos y llevando al enfermo de forma conjunta por lo que se facilita la labor asistencial.
La disponibilidad de ESAD, de unidades de demencia, de apoyo en los equipos de Salud Mental y de equipos de valoración y cuidados geriátricos o de servicio de Geriatría son de gran utilidad para el médico de atención primaria.
Parece lógico deducir que la atención que recibirán los pacientes de las áreas que disponen de Unidades de demencia, servicios de Geriatría y ESAD (áreas 4, 5 y 7) no será la misma que la que reciban en las áreas que no disponen de ninguno de estos tres recursos (áreas 3 y 6). Y es fácil suponer también que la sobrecarga de los profesionales de AP tampoco será la misma.
Como dato positivo de la encuesta, se puede resaltar que en todas las áreas de Madrid se realizan actividades de educación para la salud dirigidas a los cuidadores. La educación para la salud (EPS) forma parte de las actividades de formación y prevención realizadas en Atención Primaria. La EPS intenta crear de forma consciente oportunidades de aprendizaje con vistas a facilitar cambios de conducta encaminados a ampliar el conocimiento de la población en relación con la salud y desarrollar la comprensión y las habilidades personales que promueven la salud" (16).
Los equipos de atención primaria (EAP) vienen asumiendo tradicionalmente la EPS individual o colectiva de población con enfermedades crónicas (diabetes, hipertensión arterial, asma...). A estos grupos de población atendida se han unido grupos de población de especial relevancia como son los cuidadores de pacientes con enfermedades crónicas e invalidantes, como los cuidadores de pacientes con demencia que son los que realizan el 80-90% del trabajo que requiere el cuidado de su familiar".
Además de las actividades que ya se realizaban en los distintos EAP, desde 1998 se inició el programa ALOIS (18) que es un programa educativo dirigido a familiares de pacientes con demencia. Surgió de la colaboración entre una asociación de familiares de enfermos de Alzheimer y la Sociedad Española de Medicina de Familia. Se trata de una intervención educativa grupal realizada en los centros de salud por equipos docentes multidiciplinares previamente entrenados. Desde entonces se ha ido extendiendo por diversas áreas de Madrid (áreas 2, 4, 5, 10 y 11).
Es deseable, por lo tanto, que continúen y se extiendan las actividades de educación para la salud desde los EAP y que se potencie la formación de sus profesionales en demencia, realizándola de una forma periódica, con un número suficiente de horas docentes y con un abordaje multidisciplinar que permita dar una visión práctica de los múltiples problemas que pueden presentar este tipo de pacientes y sus cuidadores, no sólo en el ámbito médico sino también en el socio-sanitario.
Parece prioritario promover la colaboración entre los diferentes niveles asistenciales y realizar guías de práctica clínica (GPC) o protocolos de atención al paciente con demencia que permitan una atención más adecuada y uniforme entre los diferentes profesionales y equipos de atención primaria. Por otra parte, es deseable que dichos protocolos o guías de actuación fuesen similares para todas las áreas de salud de la Comunidad de Madrid, respetando las características individuales de cada uno de ellos respecto a recursos asistenciales de apoyo.
En cuanto a los recursos, tras haber analizado la disponibilidad de los mismos en las distintas áreas sanitarias, nos debemos preguntar sobre la equidad de la atención a las demencias en la Comunidad de Madrid, y hacer extensible esta pregunta a nuestros responsables sanitarios.
AGRADECIMIENTOS
A las Direcciones médicas de las 11 áreas sanitarias de la Comunidad de Madrid que desinteresadamente han proporcionado los datos necesarios para realizar este estudio.
BIBLIOGRAFÍA
1. Deterioro cognitivo en el envejecimiento y demencia en Éspaña. Libro Blanco. Gabinete sociológico Bernard Krief. Química Farmacéutica Bayer SA, Madrid 1996.
2. Ruipérez Cantera 1. Perspectivas Asistenciales en Éspaña. Én: Fernández-Ballesteros R y Díez Nicolas J. Libro blanco sobre la enfermedad de Alzheimer y trastornos afines. Obra social Caja de Madrid, 2001. Éd Médica pa namericana. Vol 1i. cap 13, pp 355-373.
3. García JA. Calidad asistencial en la atención a las demen cias. Én: Atención coordinada al paciente con demencia. Grupo Éspañol Multidisciplinar para la Atención coordinada al Paciente con Demencia. Madrid: ed. Doyma SL, 2000: 169-190.
4. Regato P. Coordinación en la dimensión sanitaria y de recursos sociales. Tipificación de recursos. Én: Atención coordinada al paciente con demencia. Grupo Éspañol Multidisciplinar para la Atención coordinada al Paciente con Demencia. Madrid: ed. Doyma SL, 2000: 211-28.
5. Boada Rovira M. Análisis de la situación actual en la atención sociosanitaria. Én: Fernández-Ballesteros R y Díez Nicolas J. Libro blanco sobre la enfermedad de Alzheimer y trastornos afines. Obra social Caja de Madrid, 2001. Éd Médica panamericana. Vol II, cap 9, pp 259277.
6. Desarrollo de planes de cuidados en la cartera de servicios de Atención Primaria. INSALUD n° de publicación 1807. Madrid 2001.
7. Brodaty H., Clarke J, Ganguli M, Grek A, Jorm AF, Khachaturian Z and Scherr P. Screening for Cognitive Impairment in General Practice: Toward a Consensus. Alzheimer Dis Assoc Disord 1998; 12: 1-13.
8. Éccles M, Clarke J, Livingstone M, Freemande N, Mason J. North of Éngland evidence based guidelines development project: guideline for the primary care management of dementia. BMJ 1998; 317: 802-808
9. Servicio Canario de Salud. Énfermedad de Alzheimer y otras demencias. Conferencia de consenso. Gobierno de Canarias. 1998.
10. Boada M. Aspectos asistenciales: recomendaciones sobre las unidades de diagnóstico y tratamiento de las demencias. Én: Guías en demencias. Conceptos, criterios y recomendaciones para el estudio del paciente con demencia. Barcelona: Masson S.A., 2000: 219-227.
11. Plan de Mayores. Comunidad de Madrid. Dirección General de servicios Sociales. Consejeria de sanidad y servicios Sociales. 1998
12. Rodríguez CB. Én busca de un modelo de asistencia a la vejez. ReÉS Sept-Oct 2002.
13. Guillen LLera F. Organización asistencial geriátrica. Én: Macías Nuñez JE Geriatria desde el principio 20012002. Éd Glosa, 2002, Cap 26, pp381-398
14. Éspinosa JM, Benitez MA, Pascual L, Duque A. Modelos de organización de la atención domiciliaria en Atención Primaria. Documentos semFYC n°15; Barcelona: semFYC; 2000.
15. Peréz de Lucas N. Équipos de soporte para la Atención Domiciliaria. Ponencia en el IX Congreso de la Sociedad Madrileña de Medicina Familiar y Comunitaria. Atención al anciano. 21-22 Mayo 1999.pp 75-79
16. Nutbeam D. Health promotion glossary. Oficina regional para Éuropa. OMS, 1985/86.
17. Bermejo F, Rivera J, Pérez del Molino F. Aspectos familiares y sociales en la demencia. Med Clin 1997;109:140-146.
18. Alonso Babarro A, Garrido Barral A, Díaz Ponce A, Casquero Ruiz R, Riera Pastor M. Perfil y sobrecarga de los cuidadores de pacientes con demencia incluidos en el programa ALOIS. Aten Primaria. Én prensa.

Copyright © FUNDACIÓN ALZHEIMER ESPAÑA (FAE), 2010.

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